Le gérant du débit de tabac de rattachement qui ne souhaite plus fournir des produits de tabac manufacturés à un établissement revendeur doit remplir ce formulaire.
Document à compléter et à signer en 1 exemplaire original.
Cet exemplaire est à remettre au revendeur qui le conserve.
Le revendeur doit transmettre une copie au service local des douanes et droits indirects dont il dépend.
