Document à compléter par le représentant légal de l'établissement revendeur et à signer en 3 exemplaires originaux :
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1 exemplaire doit être transmis par le revendeur au service local des douanes et droits indirects dont il dépend, avant le début de l'activité de revente
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1 exemplaire doit être remis au débitant de tabac de rattachement
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1 exemplaire doit être conservé par le revendeur
