Imprimé remis par votre médecin traitant si vous êtes atteint d'une affection de longue durée ou si votre état nécessite une interruption de travail ou des soins continus supérieurs à 6 mois.
L'imprimé vous informe sur les conditions de prise en charge de votre maladie.
Vous devrez le présenter aux médecins que vous serez amené(e) à consulter.
Le formulaire contient une notice à destination du médecin et une notice à destination du patient.
